Как определить страховой стаж и что делать в случае ошибки в э-больничном – Фонд соцстраха

Как подать заявление-расчет, если в ФИО работника в э-больничном есть ошибка, по каким данным определять страховой стаж, как оплачивать больничные по уходу за ребенком продолжительностью свыше 14 дней и можно ли продлить э-больничный бумажным? На эти и другие вопросы ответили специалисты ФСС.

Относительно определения страхового стажа для расчета суммы пособия по больничному

Пособие по временной потере трудоспособности призвано компенсировать работнику утраченный за время лечения заработок. Его размер зависит от среднедневного дохода и продолжительности страхового стажа - сумма пособия составит от 50% средней зарплаты (если стаж до 3-х лет) и до 100% (если стаж более 8 лет).

Для определения страхового стажа, если застрахованное лицо работает на одном предприятии менее 8 лет, могут использоваться следующие сведения:

- приложение 4 «Форма ОК-5»;

- приложение 5 «Форма ОК-7»;

- приложение 9 «Данные о трудовом и страховом стаже»;

- трудовая книжка.

Если работник начал трудовую деятельность в 2016 году и позже, достаточно учесть данные из приложения 9. Это связано с тем, что с 01.01.2016 г. для плательщиков единого взноса была введена одинаковая ставка единого взноса в размере 22%. Так что, начиная с этой даты, страховой стаж по страхованию в связи с временной потерей трудоспособности и по пенсионному страхованию совпадают.

Однако до этого периода страховые стажи могут иметь отличия, так что использовать данные из приложения 9 нужно с осторожностью. Период страхового стажа с 01.01.2011 г. по 01.01.2016 г. следует исчислять с использованием справок «Форма ОК-5» или «Форма ОК-7», а также данных о трудовой деятельности, указанных в трудовой книжке. А период страхового стажа до 2011 года - на основании трудовой книжки.

В то же время благодаря работе Пенсионного фонда по цифровизации трудовых книжек после ее завершения определение страхового стажа существенно упростится.

Как действовать, если имеются несоответствия ФИО в реестре застрахованных лиц и э-больничном?

Информация о пациенте загружается из реестра пациентов в медицинское заключение автоматически и совпадает с данными, указанными в декларации с семейным врачом. Поэтому идентификационные данные застрахованного лица в э-больничном будут тождественны именно данным, указанным в реестре пациентов. Однако, если эти данные не совпадут с данными в реестре застрахованных лиц - э-больничный может не создаться или создаться с ошибкой в ФИО. Именно поэтому работникам важно заблаговременно проверить правильность внесения информации и оперативно сообщать врачу и работодателю обо всех изменениях.

Однако, если ошибка все же произошла, и э-больничный содержит несущественные отличия в написании ФИО с данными в реестре застрахованных лиц (например, Наталья и Наталия, пропущенные буквы и т.п.), работодатели могут подать заявление-расчет, несмотря на неточности.

Ранее подобные несоответствия при принятии Фондом заявлений-расчетов автоматически подсвечивались как ошибки, поэтому в отдельных случаях заявление могло быть отклонено. Однако, анализируя обратную связь от страхователей, ФСС уже внес изменения в программные средства, чтобы незначительные неточности не приводили к замедлению выплаты пособий от Фонда.

Как начислять пособия по э-больничным по уходу за ребенком продолжительностью более 14 дней?

Оказание пособия по временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком в возрасте до 14 лет осуществляется за весь период, в течение которого ребенок по заключению врача нуждается в уходе, но не более 14 календарных дней. А в случае стационарного лечения - за все время пребывания застрахованного в стационаре вместе с больным ребенком. Этот вид помощи финансируется на средства ФСС с первого дня.

Однако имеются частные случаи, когда э-больничный по этой причине нетрудоспособности создается на продолжительность более 14 календарных дней, несмотря на амбулаторное лечение. В таких случаях комиссия по социальному страхованию предприятия при рассмотрении э-больничного должна обратить внимание на учреждение, врачом которого было создано медицинское заключение - является ли он амбулаторно-поликлиническим, или обеспечивает стационарное лечение. Если у комиссии достаточно информации для установления, что лечение ребенка осуществлялось в амбулаторных условиях, он может отказать в назначении материального обеспечения за период свыше 14 календарных дней. Если такой информации недостаточно, для корректного назначения пособия необходимо обратиться в отделение ФСС для проверки правильности оформления медицинского заключения.

Обратите внимание, согласно действующему порядку, медицинское заключение по категории «Уход за больным ребенком» в амбулаторных условиях может создаваться на максимальный срок 14 календарных дней в пределах одного страхового случая. В случае продления потребности ухода за больным ребенком при его амбулаторном лечении более 14 дней, нормативно-правовыми актами предусмотрена выдача врачом справки по форме № 095-2/о о временном освобождении от работы по уходу за больным ребенком.

Может ли врач открыть э-больничный без личного осмотра пациента?

Врач должен провести личный осмотр пациента для создания медицинского заключения, по которому автоматически сформируется электронный больничный.

Существуют ситуации, когда застрахованные лица считали началом своего больничного день записи на прием к врачу, предшествующему фактическому осмотру. Поэтому работникам важно помнить, что телефонный разговор со специалистом рецепции больницы при записи на прием к врачу не является экспертизой его нетрудоспособности. Начало нетрудоспособности может зафиксировать исключительно врач во время личного осмотра - именно этот день будет первым днем больничного.

В какой срок нужно назначить пособие по э-больничному?

Процедура, а также сроки назначения пособий по э-больничным не изменились - по-прежнему назначить работнику материальное обеспечение необходимо в течение 10 календарных дней с даты выдачи больничного, еще 5 рабочих дней отведено для формирования заявления-расчета. В то же время дата выдачи бумажного и э-больничного отличаются.

Датой выдачи для электронных листков нетрудоспособности считается восьмой день после даты закрытия, указанной в документе. А для э-больничных по беременности и родам - восьмой день после даты открытия.

Поэтому 10 дней на назначение материального обеспечения начинают считаться именно с даты выдачи э-больничного, то есть с восьмого дня после даты его закрытия (или даты открытия для э-больничных по беременности и родам).

Как пересекаются периоды временной нетрудоспособности у разных э-больничных?

Период нетрудоспособности работника определяется в медицинском заключении и отражается в э-больничном. Однако, если в электронную систему здравоохранения поступает другое медицинское заключение, и периоды нетрудоспособности пересекаются, продолжительность э-больничных может быть сокращена.

Есть три наиболее частые причины сокращения:

1) когда новый медвывод создан в пределах одного случая нетрудоспособности;

2) когда новый медвывод не связан с предыдущим, но свидетельствует о нетрудоспособности в пределах той же категории;

3) когда новое медицинское заключение свидетельствует о начале другого страхового случая по другой категории причин нетрудоспособности.

Кто изменяет причину нетрудоспособности на связанную с производством?

Независимо от обстоятельств приобретения болезни или получения травмы, пациенту откроется э-больничный по причине «Временная нетрудоспособность по болезни или травме, не связанные с несчастным случаем на производстве». Однако, если случай произошел в результате профессиональной деятельности работника, одновременно будет начата процедура расследования. Участие в расследовании принимают, в частности, представители ФСС - если при расследовании связь с производством будет подтверждена, они обновят причину нетрудоспособности в электронном больничном. Для этого работодателям не нужно дополнительно обращаться в Фонд - врачи ФСС внесут изменения самостоятельно.

Могут ли бумажные больничные издаваться как продолжение э-больничных?

Существуют четыре исключения, при которых пациенту выдадут бумажный лист нетрудоспособности:

• технические ошибки, которые привели к невозможности формирования э-больничного и не были устранены в течение 7 дней;

• ошибки при создании медицинского заключения и истечения срока (7 дней), в течение которого врач имел возможность внести изменения;

• продление больничных, которые были выданы на бумаге до 01.10.2021 г.;

• а также в случае усыновления новорожденного ребенка.

В первых двух из приведенных случаев бумажный больничный может быть издан как продолжение электронного. Такие больничные составляют один страховой случай и оплачиваются по общим правилам. При этом в бумажном больничном, выданном на продление, обязательно должен быть приведен номер электронного листа нетрудоспособности.

Как выяснить, когда оплатят э-больничный?

Это можно сделать онлайн - информация о состоянии финансирования больничных и декретных пособий обновляется ежедневно в телеграмм-канале. Первые пять дней страхового случая оплатит работодатель, а остальные вплоть до выздоровления финансирует ФСС (за исключением пособий по беременности и родам и уходу за больными детьми - они оплачиваются за средства ФСС с первого дня). Чтобы узнать дату финансирования, нужно знать точную дату представления работодателем заявления-расчета по э-больничному - не теряйте связь и интересуйтесь состоянием оформления заявления. Уточнить дату можно также в отделении Фонда, для этого в каждом областном управлении созданы отдельные горячие линии.